PENDAHULUAN
Definisi
hernia adalah suatu penonjolan (protrusi) dari
viskus (organ perut) melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga
bersangkutan. Hernia dapat terjadi pada beberapa tempat
tergantung dari defek atau bagian lemah tempat penonjolan yang terjadi. Pada kesempatan ini saya akan coba
memjelaskan tentang hernia pada daerah lipat paha ( inguinal).
Lipat paha
adalah daerah pada dinding perut (abdomen) yang lemah secara alami dan merupakan tempat yang paling
sering untuk herniasi. Pria lebih sering terkena hernia inguinalis. Hernia
inguinalis dapat dibedakan berdasarkan lokasi
penonjolan :langsung (direk) dan
tidak langsung (indirek), hernia indirect : hernia direct = 2:1. Kantong dari
hernia inguinalis indirek berjalan melalui suatu kanal (canalis
inguinalis), lateral
terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan akhirnya ke arah kantung
buah zakar (skrotum). Kantong dari hernia inguinalis direk menonjol secara
langsung melalui dasar kanalis inguinalis (segitiga Hasselbach), medial
terhadap pembuluh epigastrika inferior.
Hernia dikatakan irreducible bila penonjolan tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga
perut (abdomen). Hernia inkarserata adalah hernia irreducible yang
disertai dengan gangguan pergerakan usus apabila isi dari penonjolan yang
keluar adalah usus . Hernia
strangulata adalah hernia inkarserata yang disertai
gangguan aliran darah (vaskularisasi) dari viskus yang menonjol.
ANATOMI
Kanalis
inguinalis merupakan saluran oblik sepanjang 4 cm pada orang dewasa dan
terletak 4-5 cm di atas ligamentum inguinalis. Dibatasi di kraniolateral oleh
annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fascia
transversalis dan aponeurosis m. transversus abdominis. Di medial bawah, di
atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus,
yang merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m. oblikus eksternus. Atapnya
ialah aponeurosis m. oblikus eksternus, dan dasarnya terdapat ligamentum
inguinalis.
Isi dari
kanalis inguinalis pada pria adalah: tali sperma (terdiri dari duktus deferens,
arteri spermatika interna (testikular), arteri spermatika eksterna
(kermasterika), dan pleksus pampiniformis), cabang genital dari nervus
genitofemoral, nervus ilioinguinal, serabut simpatis dari pleksus
hipogastrikus, fasia spermatika eksterna, lapisan kremaster dari fasia
spermatika interna. Pada wanita berisi ligamentum rotundum dan lapisan lainnya
sama seperti pada pria.
PATOGENESIS
Hernia
inguinalis dapat terjadi karena kelainan bawaan (anomali kongenital) atau karena sebab yang di dapat. Faktor yang dipandang
berperan kausal adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan
dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia.
Kanalis
inguinalis adalah kanal yang normal pada janin. Pada bulan ke 8 kehamilan terjadi penurunan buah zakar (testis) melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan
menarik peritoneum ke arah kantung buah zakar (skrotum) sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut juga
dengan prosessus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir sampai
kira-kira berumur 2 bulan, umumnya prosessus ini sudah mengalami menutup
(obliterasi) sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanlis
tersebut. Namun dalam beberapa hal, seringkali kanalis ini tidak menutup.
Karena testis kiri turun lebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih
sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka kemungkinan besar kanalis kanan
juga terbuka.
Keadaan
yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan dalam rongga perut (intra abdominal) adalah kehamilan, batuk kronis, pekerjaan yang
mengangkat benda berat, mengejan pada saat BAB (defekasi), dan mengejan pada saat BAK (miksi) misalnya akibat pembesaran kelenjar
prostat (BPH). Hernia
inguinalis lateralis biasanya mempunyai dasar kelainan kongenital, sedangkan hernia
inguinalis medialis biasanya mempunyai kelemahan dari dasar dinding inguinal akibat
pengaruh usia, merokok dan penyakit sistemik.
DIAGNOSA
Pasien
umumnya mengatakan turun bero, burut atau mengatakan adanya benjolan di selangkangan,
kemaluan. Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh isi hernia.
Pada hernia reponibel, keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat
paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan hilang
bila berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dijumpai di
daerah epigastrium atau para umbilical berupa nyeri visceral karena regangan
pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia.
Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi
karena gangguan aliran (pasase) usus atau strangulasi karena busuknya (nekrosis) atau (ganggren) isi dari hernia. Pada keadaan strangulata biasanya
disertai demam, dehidrasi dan keadaan umum pasien yang memburuk.
Tanda
klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat
pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai
penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah.
Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus
sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberi sensasi gesekan dua
permukaan sutera. Tanda ini disebut sebagai tanda sarung tangan sutera, tapi
umumnya tanda ini sukar ditentukan.
Kalau
kantong hernia berisi organ, maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin
teraba usus, omentum (seperti karet), atau organ lainnya. Dengan jari telunjuk, atau jari kelingking pada anak
dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui
annulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi
atau tidak.
Dalam hal
hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih dalam annulus eksternus, pasien
diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis
lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis
medialis
DIAGNOSA BANDING
·
Hidrokel. Hidrokel mempunyai batas tegas, transiluminasi positif, dan
testis tidak dapat diraba.
·
Limfadenopati inguinal
·
Testis ektopik
·
Lipoma
·
Orkitis
INDIKASI PEMBEDAHAN
Pada
umumnya semua hernia harus diperbaiki secara operatif, kecuali jika ada keadaan
lokal atau sistemik dari pasien tidak memungkinkan hasil yang aman seperti usia
lanjut, sakit parah atau dalam keadaan imunodefisiensi
(penurunan kekebalan tubuh). Bebatan atau korset bermanfaat dalam penatalaksanaan hernia yang kecil
jika operasi belum dimungkinkan, tetapi bukan merupakan terapi yang definitif
bahkan kadang dapat menyebabkan iskemi dan atrofi dari jaringan sekitar hernia
karena efek penekanan yang lama dan konstan.
DASAR PERBAIKAN HERNIA LIPAT PAHA
Obyek dari
hernioplasti inguinalis adalah untuk mencegah penonjolan peritoneum melalui
defek dinding abdomen. Integritas dinding abdomen dipulihkan dalam satu atau
dua cara. Pertama, penutupan aponeurosis dari defek hernia, dan kedua adalah
penggantian dari fascia transversalis yang mengalami defek. Dua cara ini
kadang-kadang dikombinasikan. Hernia diperbaiki dari anterior melalui insisi
lipat paha atau dari posterior melalui insisi abdomen. Pendekatan anterior
merupakan insisi yang paling popular untuk hernioplasti inguinalis. Perbaikan
hernia dari posterior disebut hernioplasti preperitoneal.
Tegangan
merupakan penyebab prinsip dari kegagalan semua hernioplasti yang menutup
orifisium miopektineal melalui pendekatan aponeurosis. Pencegahan tegangan pada
garis jahitan adalah penting, dan jahitan harus tidak ditarik atau diikat terlalu
kencang, karena dapat menyebabkan nekrosis. Lebih disukai jahitan dengan benang
sintetik permanen.
Prostesis
sintetik pada saat ini memainkan peranan penting dalam penatalaksanaan hernia
inguinalis. Prostesis sintetik untuk perbaikan hernia adalah Marlex, Prolene, Surgipro, Mersilene, dan
Gore-Tex.
KOMPLIKASI
Hernioplasti
adalah operasi yang aman, namun seperti operasi lainnya dapat disertai dengan
komplikasi umum dan spesifik.
Komplikasi umum meliputi atelektasis paru-paru, emboli
paru, pneumoni, tromboplebitis dan retensi urine. Komplikasi ini dapat
dihindari dengan persiapan pra operasi yang baik dan mobolisasi dini. Pasien dengan
tanda-tanda prostatismus harus diatasi dulu masalahnya sebelum operasi hernia.
Retensi urine dapat diatasi dengan pemasangan kateter.
Perdarahan. Perdarahan masif dapat
terjadi selama operasi, biasanya karena perlukaan pada pembuluh darah
epigastrika inferior waktu penjahitan dan dapat diatasi dengan pengikatan. Ekimosis dari kulit sekitar insisi adalah biasa,
kadang-kadang rembesan darah dapat memasuki kulit dari penis dan skrotum.
Diskolorasi ini memang kelihatannya menakutkan, tapi darah akan diabsorbsi dan
hilang dalam beberapa hari. Hematoma skrotal dapat mencapai proporsi yang
besar, tapi biasanya akan diserap seiring dengan waktu, kadang perlu di
aspirasi atau di evakuasi dengan tindakan bedah meskipun sebenarnya kurang
membantu karena darah sudah merembes ke dalam jaringan skrotum.
Perlukaan kandung kencing. Ini dapat
terjadi secara tidak sengaja pada waktu diseksi kantong dari hernia yang besar.
Luka pada kandung kencing dijahit dua lapis dan dipasang kateter pada kandung
kencing selama 8 hari.
Komplikasi testikular. Bengkak,
orkitis, dan atrofi testikular adalah komplikasi yang terjadi bila terjadi
gangguan pada pembuluh darah dan aliran limfe dari testis. Penyebab yang paling
sering adalah karena penutupan internal ring yang terlalu sempit.
Perlukaan pada vas deferens. Pada orang
dewasa muda paling baik diatasi dengan anastomosis segera, pada orang tua hanya
dilakukan ligasi pada ujung-ujung yang putus.
Perlukaan pada usus. Dapat terjadi pada jahitan transfiksi waktu pengikatan kantong. Dapat
dihindari dengan tindakan yang hati-hati.
Perlukaan pada saraf. Yang sering terkena adalah saraf iliohipogastrik, ilioinguinal dan
genitofemoral dan menyebabkan parestesi, neuralgia post operasi.
Infeksi pada luka operasi.
Kekambuhan juga
merupakan bagian dari komplikasi hernioplasti lipat paha, meskipun ahli bedah
secara tradisional tidak mengkategorikannya seperti demikian.
Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1% -
3% dalam jarak waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan
yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan yang kurang, dan hernioplasti
yang tidak adekuat.
Kekambuhan, yang sudah diperkirakan lebih umum dengan
pasiien dengan hernia direk, khususnya hernia inguinalis direk bilateral.
Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung
proksimal kantong. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam
regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.
Insisi
relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara
bersamaan tidak meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab
kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya. Hernia rekuren membutuhkan
prostesis untuk perbaikan yang berhasil. Kekambuhan setelah hernioplasti
prostesis anterior paling baik dilakukan dengan pendekatan preperitoneal atau
secara anterior dengan sumbatan prostesis.
Sumber :
dr. Michael, Sp.B
(Spesialis Bedah)