PENYAKIT HERNIA

PENDAHULUAN

          Definisi hernia adalah suatu penonjolan (protrusi) dari viskus (organ perut) melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia dapat terjadi pada beberapa tempat tergantung dari defek atau bagian lemah tempat penonjolan yang terjadi. Pada kesempatan ini saya akan coba memjelaskan tentang hernia pada daerah lipat paha ( inguinal).

          Lipat paha adalah daerah pada dinding perut (abdomen) yang lemah secara alami dan merupakan tempat yang paling sering untuk herniasi. Pria lebih sering terkena hernia inguinalis. Hernia inguinalis dapat dibedakan berdasarkan lokasi penonjolan :langsung (direk) dan tidak langsung (indirek), hernia indirect : hernia direct = 2:1. Kantong dari hernia inguinalis indirek berjalan melalui suatu kanal (canalis inguinalis), lateral terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan akhirnya ke arah kantung buah zakar (skrotum). Kantong dari hernia inguinalis direk menonjol secara langsung melalui dasar kanalis inguinalis (segitiga Hasselbach), medial terhadap pembuluh epigastrika inferior.

          Hernia dikatakan irreducible bila penonjolan tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga perut (abdomen). Hernia inkarserata adalah hernia irreducible yang disertai dengan gangguan pergerakan usus apabila isi dari penonjolan yang keluar adalah usus . Hernia strangulata adalah hernia inkarserata yang disertai gangguan aliran darah (vaskularisasi) dari viskus yang menonjol.

ANATOMI

          Kanalis inguinalis merupakan saluran oblik sepanjang 4 cm pada orang dewasa dan terletak 4-5 cm di atas ligamentum inguinalis. Dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis m. transversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, yang merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m. oblikus eksternus. Atapnya ialah aponeurosis m. oblikus eksternus, dan dasarnya terdapat ligamentum inguinalis.

          Isi dari kanalis inguinalis pada pria adalah: tali sperma (terdiri dari duktus deferens, arteri spermatika interna (testikular), arteri spermatika eksterna (kermasterika), dan pleksus pampiniformis), cabang genital dari nervus genitofemoral, nervus ilioinguinal, serabut simpatis dari pleksus hipogastrikus, fasia spermatika eksterna, lapisan kremaster dari fasia spermatika interna. Pada wanita berisi ligamentum rotundum dan lapisan lainnya sama seperti pada pria.

PATOGENESIS

          Hernia inguinalis dapat terjadi karena kelainan bawaan (anomali kongenital) atau karena sebab yang di dapat. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia.

          Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada janin. Pada bulan ke 8 kehamilan terjadi penurunan buah zakar (testis) melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke arah kantung buah zakar (skrotum) sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut juga dengan prosessus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir sampai kira-kira berumur 2 bulan, umumnya prosessus ini sudah mengalami menutup (obliterasi) sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanlis tersebut. Namun dalam beberapa hal, seringkali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka kemungkinan besar kanalis kanan juga terbuka.

          Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan dalam rongga perut (intra abdominal) adalah kehamilan, batuk kronis, pekerjaan yang mengangkat benda berat, mengejan pada saat BAB (defekasi), dan mengejan pada saat BAK (miksi) misalnya akibat pembesaran kelenjar prostat (BPH). Hernia inguinalis lateralis biasanya mempunyai dasar kelainan kongenital, sedangkan hernia inguinalis medialis biasanya mempunyai kelemahan dari dasar dinding inguinal akibat pengaruh usia, merokok dan penyakit sistemik.

DIAGNOSA

          Pasien umumnya mengatakan turun bero, burut atau mengatakan adanya benjolan di selangkangan, kemaluan. Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh isi hernia. Pada hernia reponibel, keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan hilang bila berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dijumpai di daerah epigastrium atau para umbilical berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena gangguan aliran (pasase) usus atau strangulasi karena busuknya (nekrosis) atau (ganggren) isi dari hernia. Pada keadaan strangulata biasanya disertai demam, dehidrasi dan keadaan umum pasien yang memburuk.

          Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberi sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut sebagai tanda sarung tangan sutera, tapi umumnya tanda ini sukar ditentukan.

          Kalau kantong hernia berisi organ, maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau organ lainnya. Dengan jari telunjuk, atau jari kelingking pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui annulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak.

          Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis

DIAGNOSA BANDING

·         Hidrokel. Hidrokel mempunyai batas tegas, transiluminasi positif, dan testis tidak dapat diraba.

·         Limfadenopati inguinal

·         Testis ektopik

·         Lipoma

·         Orkitis

INDIKASI PEMBEDAHAN

          Pada umumnya semua hernia harus diperbaiki secara operatif, kecuali jika ada keadaan lokal atau sistemik dari pasien tidak memungkinkan hasil yang aman seperti usia lanjut, sakit parah atau dalam keadaan imunodefisiensi (penurunan kekebalan tubuh). Bebatan atau korset bermanfaat dalam penatalaksanaan hernia yang kecil jika operasi belum dimungkinkan, tetapi bukan merupakan terapi yang definitif bahkan kadang dapat menyebabkan iskemi dan atrofi dari jaringan sekitar hernia karena efek penekanan yang lama dan konstan.

DASAR PERBAIKAN HERNIA LIPAT PAHA

          Obyek dari hernioplasti inguinalis adalah untuk mencegah penonjolan peritoneum melalui defek dinding abdomen. Integritas dinding abdomen dipulihkan dalam satu atau dua cara. Pertama, penutupan aponeurosis dari defek hernia, dan kedua adalah penggantian dari fascia transversalis yang mengalami defek. Dua cara ini kadang-kadang dikombinasikan. Hernia diperbaiki dari anterior melalui insisi lipat paha atau dari posterior melalui insisi abdomen. Pendekatan anterior merupakan insisi yang paling popular untuk hernioplasti inguinalis. Perbaikan hernia dari posterior disebut hernioplasti preperitoneal.

          Tegangan merupakan penyebab prinsip dari kegagalan semua hernioplasti yang menutup orifisium miopektineal melalui pendekatan aponeurosis. Pencegahan tegangan pada garis jahitan adalah penting, dan jahitan harus tidak ditarik atau diikat terlalu kencang, karena dapat menyebabkan nekrosis. Lebih disukai jahitan dengan benang sintetik permanen.

          Prostesis sintetik pada saat ini memainkan peranan penting dalam penatalaksanaan hernia inguinalis. Prostesis sintetik untuk perbaikan hernia adalah Marlex, Prolene, Surgipro, Mersilene, dan Gore-Tex.

KOMPLIKASI

          Hernioplasti adalah operasi yang aman, namun seperti operasi lainnya dapat disertai dengan komplikasi umum dan spesifik.

Komplikasi umum meliputi atelektasis paru-paru, emboli paru, pneumoni, tromboplebitis dan retensi urine. Komplikasi ini dapat dihindari dengan persiapan pra operasi yang baik dan mobolisasi dini. Pasien dengan tanda-tanda prostatismus harus diatasi dulu masalahnya sebelum operasi hernia. Retensi urine dapat diatasi dengan pemasangan kateter.

          Perdarahan. Perdarahan masif dapat terjadi selama operasi, biasanya karena perlukaan pada pembuluh darah epigastrika inferior waktu penjahitan dan dapat diatasi dengan pengikatan. Ekimosis dari kulit sekitar insisi adalah biasa, kadang-kadang rembesan darah dapat memasuki kulit dari penis dan skrotum. Diskolorasi ini memang kelihatannya menakutkan, tapi darah akan diabsorbsi dan hilang dalam beberapa hari. Hematoma skrotal dapat mencapai proporsi yang besar, tapi biasanya akan diserap seiring dengan waktu, kadang perlu di aspirasi atau di evakuasi dengan tindakan bedah meskipun sebenarnya kurang membantu karena darah sudah merembes ke dalam jaringan skrotum.

          Perlukaan kandung kencing. Ini dapat terjadi secara tidak sengaja pada waktu diseksi kantong dari hernia yang besar. Luka pada kandung kencing dijahit dua lapis dan dipasang kateter pada kandung kencing selama 8 hari.

          Komplikasi testikular. Bengkak, orkitis, dan atrofi testikular adalah komplikasi yang terjadi bila terjadi gangguan pada pembuluh darah dan aliran limfe dari testis. Penyebab yang paling sering adalah karena penutupan internal ring yang terlalu sempit.

          Perlukaan pada vas deferens. Pada orang dewasa muda paling baik diatasi dengan anastomosis segera, pada orang tua hanya dilakukan ligasi pada ujung-ujung yang putus.

Perlukaan pada usus. Dapat terjadi pada jahitan transfiksi waktu pengikatan kantong. Dapat dihindari dengan tindakan yang hati-hati.

Perlukaan pada saraf. Yang sering terkena adalah saraf iliohipogastrik, ilioinguinal dan genitofemoral dan menyebabkan parestesi, neuralgia post operasi.

Infeksi pada luka operasi.

Kekambuhan juga merupakan bagian dari komplikasi hernioplasti lipat paha, meskipun ahli bedah secara tradisional tidak mengkategorikannya seperti demikian.

Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1% - 3% dalam jarak waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan yang kurang, dan hernioplasti yang tidak adekuat.

Kekambuhan, yang sudah diperkirakan lebih umum dengan pasiien dengan hernia direk, khususnya hernia inguinalis direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantong. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.

          Insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan tidak meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya. Hernia rekuren membutuhkan prostesis untuk perbaikan yang berhasil. Kekambuhan setelah hernioplasti prostesis anterior paling baik dilakukan dengan pendekatan preperitoneal atau secara anterior dengan sumbatan prostesis.

Sumber :

dr. Michael, Sp.B

(Spesialis Bedah)