PT JALAN TOL LINGKAR LUAR JAKARTA

MEMO INTERNAL

Kepada           : Informasi, Counter Rawat Inap,Counter Rawat Jalan, Apotik dan IT

Dari                 : Dept.Marketing

Hal                  : Pemberian Pelayanan Kesehatan PT.JALAN TOL LINGKAR LUAR JAKARTA

________                                    ____________________________________________________

Bersama ini kami sampaikan , bahwa per tanggal 02 Januari 2018 Peserta dari PT. JALAN TOL LINGKAR LUAR JAKARTA  dapat dilayani dengan ketentuan sbb :

A. Lingkup Pelayanan 

• Pelayanan rawat jalan 
• Pelayanan rawat inap 
• pelayanan pemeriksaan kehamilan dan perawatan persalinan 
• Pelayanan unit gawat darurat/emergency 24 jam 
• Pelayanan One Day Sugery/ODS ( tindakan pembedaan dengan waktu tinggal di rumah sakit paling lama 24 jam ) & One Day Care  ( tindakan perawatan dan/atau tindakan medis non bedah dengan waktu tinggal di rumah sakit paling lama 24 jam ) 
• Pelayanan obat - obatan 
• Pemeriksaan penunjang diagnosa, meliputi : Laboratorium klinik, radiologi, dan penunjang diagnostik lainnya yang tersedia 
• Medical check-up

B. Prosedur Pelayanan 

• Dalam hal terdapat biaya penunjang dan tindakan medis atas peserta yang tidak di tanggung oleh BPJS kesehatan atau melebihi nilai tanggungan BPJS kesehatan dengan nilai lebih dari Rp 1.000.000 ( satu juta rupiah ) maka PIHAK PERTAMA ( RS CITRA HARAPAN ) berkewajiban menyampaikan permintaan konfirmasi persetujuan dari PIHAK KEDUA ( PT JLJ ) sehingga PIHAK KEDUA  dapat menanggung biaya pengobatan, pemeriksaan penunjang dan tindakan medis bagi peserta yang membawa dokumen pengantar sesuai ketentuan yang  telah ditetapkan 
• Apabila peserta menggunakan fasilitas yang lebih tinggi dari yang tertera pada surat jaminan Rawat Inap PIHAK KEDUA berdasarkan kemauan sendiri, maka peserta diperlakukan sebagai Pasien umum dan seluruh biaya yang timbul dibebankan kepada peserta 
• Dalam hal peserta memakai standar kelas perawatan BPJS yang lebih tinggi dari standar perolehan kelas yang tertera pada surat jaminan Rawat Inap PIHAK KEDUA, maka peserta diperlakukan sebagai pasien BPJS murni atau Pasien Umum yang bertanggung jawab secara penuh terhadap selisih biaya peningkatan / kenaikan kelas perawatan maupun pemeriksaan penunjang, obat dan tindakan medis terkait yang diterimanya pada rumah sakit / fasilitas kesehatan milik PIHAK PERTAMA 
• Penggunaan kelas  yang lebih tinggi dari yang tercatum dalam surat jaminan Rawat Inap yang ditangung oleh PIHAK KEDUA hanya diperkenankan apabila kelas yang menjadi hak nya penuh / tidak tersedia yang dinyatakan dalam keterangan tertulis dari PIHAK PERTAMA. Dalam hal kamar dan kelas perawatan yang sesuai dengan hak peserta tidak tersedia, maka PIHAK PERTAMA akan memberikan kamar lain satu kelas diatasnya maksimum 2 ( dua ) hari kalender atas biaya PIHAK KEDUA 
• Apabila kelas yang menjadi hak peserta telah tersedia, maka PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memindahkan peserta yang bersangkutan pada kelas atau fasilitas perawatan yang sesuai dengan haknya 
• Dalam hal peserta menolak untuk dipindahkan ke kelas yang  menjadi haknya, maka peserta tersebut dianggap menggunakan kelas yang lebih tinggi diatas kemauan sendiri dan peserta harus membayar sendiri selisih biaya pelayanan kesehatan, terhitung sejak tanggal kelas yang menjadi hak peserta telah tersedia