PT Equity Life Indonesia

MEMO INTERNAL

Kepada                     : Informasi, Counter Rawat Inap, Counter Rawat Jalan,

                                      Keuangan RI, Keuangan RJ, Farmasi, IT

Dari                             :  Dept Marketing

Hal                              :  Pemberian Pelayanan Kesehatan PT Equity Life Indonesia

Bersama ini kami sampaikan bahwa per tanggal 28 Mei 2018 peserta dari PT. EQUITY LIFE INDONESIA dapat dilayani dengan ketentuan sbb:

A.     Lingkup Pelayanan

1.         Rawat Inap :

Dengan atau tanpa tindakan pembedahan

2.         Rawat Jalan :

a.       Pemeriksaan dan pengobatan dokter umum/dokter spesialis.

b.       Pemeriksaan Laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang tepat sesuai dengan diagnosis

c.       Pemberian obat-obatan yang sesuai dengan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN).

d.       Operasi kecil (Bedah Minor) dengan anesthesi lokal tanpa penyulit yang tidak memerlukan tindakan rawat inap.

3.         Gigi, pemeriksaan dan pengobatan dokter gigi yang meliputi :

a.     Pencabutan gigi tanpa penyulit (non impacted).

b.     Perawatan syaraf gigi.

c.     Tambal gigi dengan amalgam.

d.     Pembersihan karang gigi.    

4.      Obat-obatan, yang berhubungan dengan perawatan dan sesuai dengan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN).

B.     Prosedur Pelayanan

a.   Tidak melalui proses AdMedika, maka RSCH berkewajiban melaporkannya kepada PT. EQUITY dalam tempo selambat-lambatnya 2 x 24 jam kerja.

b.  Peserta asuransi yang melalui proses AdMedika, pelaporan hanya disampaikan kepada PT. EQUITY jika proses AdMedika tidak didapatkan (off line).

c.  RSCH akan mengkonfirmasikan terlebih dahulu kepada PT. EQUITY untuk setiap tindakan/pemeriksaan/pengobatan yang memerlukan biaya besar.

d.  Apabila biaya perawatan/pengobatan peserta asuransi PT. EQUITY baik yang tidak melalui proses AdMedika ataupun yang melalui proses AdMedika lebih besar atau sama dengan Rp3.000.000 (tiga juta Rupiah) dan kelipatannya, maka RSCH berkewajiban untuk mengkonfirmasikan hal tersebut terlebih dahulu kepada PT. EQUITY, agar dapat dilakukan pengecekan langsung atas santunan peserta asuransi tersebut.

e.  RSCH akan melaporkan kepada PT. EQUITY dan/atau proses AdMedika pada saat proses AdMedika dilakukan dan PT. EQUITY dan/atau proses AdMedika akan memberikan konfirmasi kepada RSCH, atas peserta asuransi PT. EQUITY yang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan dan pengobatan berdasarkan Perjanjian ini dengan mengirimkan dan/atau mencetak “Surat Jaminan Rawat Inap” atau “Surat Penolakan Rawat Inap” (yang keduanya merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari Perjanjian ini)

f.   Dalam hal PT. EQUITY dan/atau hasil proses AdMedika mengirimkan dan/atau mencetak “Surat Penolakan Rawat Inap” kepada RSCH, maka seluruh biaya perawatan/kesehatan yang timbul sepenuhnya ditanggung oleh peserta asuransi PT. EQUITY secara pribadi.

g.  Dalam kondisi gawat darurat, atau hari libur, maka “Surat Jaminan Rawat Inap” untuk peserta yang tidak melalui proses AdMedika akan dikirimkan oleh PT. EQUITY kepada PIHAK KEDUA dalam tempo 1 x 24 jam.

h.  Dalam kondisi proses AdMedika tidak bisa dilakukan/didapatkan (off line), maka “Surat Jaminan Rawat Inap” untuk peserta yang melalui proses AdMedika, akan dikirimkan oleh PT. EQUITY kepada RSCH dalam tempo 1 x 24 jam.

i.    Dalam hal peserta asuransi PT. EQUITY yang tidak melalui proses AdMedika menjalani perawatan diwajibkan menandatangani “Surat Pernyataan Peserta” yang disediakan oleh PT. EQUITY di tempat RSCH, dan RSCH wajib menyertakannya dalam penagihan pada PT. EQUITY

j.    PT. EQUITY akan menanggung biaya perawatan sesuai dengan kelas yang menjadi hak yang bersangkutan, dan untuk peserta yang melalui proses AdMedika maka selisih biaya ditanggung oleh peserta yang bersangkutan.

k.  Apabila peserta asuransi PT. EQUITY memerlukan rawat inap, akan tetapi tempat tidur di Rumah Sakit Citra Harapan dalam keadaan penuh, maka RSCH akan mengirim/merujuk (rujuk lepas) ke Rumah Sakit lain di wilayah Bekasi dan lainnya.

l.    Apabila kamar penuh dan pasien tidak mungkin untuk dirujuk karena kondisinya, maka peserta boleh menempati kelas kamar yang tinggi atau lebih rendah dan selisih akan di-cover dahulu oleh PT. EQUITY. Apabila kamar telah tersedia namun peserta tidak mau pindah maka selisih harus dibayar pasien di tempat.

m.  Apabila dianggap perlu dan dengan pertimbangan demi kesehatan dan keselamatan pasien, dokter yang merawat dapat merujuk peserta asuransi PT. EQUITY ke Rumah Sakit lain di wilayah lainnya, untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan kemudian dirawat kembali di Rumah Sakit Citra Harapan.

n.  Biaya yang ditimbulkan akibat pemeriksaan atau pengobatan di Rumah Sakit lain sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT. EQUITY dan akan dibayarkan melalui RSCH kepada Rumah Sakit tersebut.

C.    Ketentuan Pelayanan Medis

RSCH dalam hal memberikan pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan wajib memenuhi ketentuan pelayanan medis yang ditetapkan oleh PT. EQUITY, sebagai berikut:

1.      Memperhatikan Daftar Pengecualian / yang tidak ditanggung di dalam polis yaitu:

a.     Pelayanan dan/atau perlengkapan:

·         Yang tidak diperlukn untuk pengobatan suatu penyakit atau cidera (salon,foto bayi, video bayi, biaya akte kelahiran dan lain-lain)

·         Yang bersifat eksperimental dan pengobatan alternatif seperti, tetapi tidak terbatas pada: dukun, sinshe,pijak refleksi,chiropractic, holistic, naturalis, herbalis, hydrotherapy, hyperbaric, terapi ozone, akupuntur yang bukan dilakukan oleh Dokter Spesialis Akupuntur Medis)

·         Yang semata – mata untuk kenyamanan TERTANGGUNG atau jasa-jasa non medis (telepon, televisi, telex, cuci pakaian, washlap, underpad, sabun/pembersih, shampo, tisu, obat kumur, dan lain – lain)

b.     Biaya pelayanan dan perlengkapan yang dibayar oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan)/instasi pemerintah, atau suatu program kesehatan pemerintah atau swasta lainnya, biaya atas jasa yang dibuat oleh anggota keluarga TERTANGGUNG atau oleh seorang yang tinggal dengan TERTANGGUNG, biaya pemeriksaan dan/ atau pengobatan yang sedemikian rupa sehingga biaya tersebut tidak wajar.

c.     Operasi dan perawatan untuk tujuan kosmetika, ganti kelamin, penambahan dan pengurangan berat badan (obesitas, anorexia, bullimia), tindakan dan peralatan yang berhubungan dengan Hemodialisis (cuci darah), transplantasi organ tubuh (biaya yang terjadi akibat pengadaan organ tubuh/biaya yang terjadi sebagai donor organ tubuh), Alat pacu Jantung, Alat Protesa, Alat Fisioterapi, termometer digital dan Alat bantu atau sejenisnya (Hearing Aids, Crurk/tongkat), alat koreksi buatan atau bahan sintetis baik yang di luar atau melekat pada tubuh, perawatan khusus (rest cures, custodial care), dan perawatan yang semata-mata hanya untuk membantu seseorang dalam menjalankan kegiatan sehari-hari.

d.     Pengobatan terhadap penyakit bawaan (Congenital), kelainan tumbuh kembang (Down syndrome, autisme, Failure To Thrive, speech delay, gangguan perkembangan alat kelamin dan lain-lain), khitan dengan alasan apapun, perawatan/pengobatan untuk gangguan fisik dan mental termasuk fisiologis (menopause/andropause dan penyakit geriatric) atau manifestasi penyakit kejiwaaan (psikosomatik), stress, lelah mental, susah tidur/insomnia, neurosis, psikosis, fatique, disfungsi seksual dan lain-lain, pengobatan yang berhubungan dengan penyakit kelamin yang ditularkan secara langsung maupun tidak langsung, serta akibat yang ditimbulkannya, AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) dan ARC (AIDS Related Complex).

e.     Perawatan penyakit atau cidera yang timbul dari atau berhubungan dengan penggunaan alkohol, NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif), atau obat-obatan lainnya (kecuali akibat dari obat-obatan yang berdasarkan resep dokter dan/atau bertujuan medis), percobaan bunuh diri, cidera yang disengaja, cidera karena percobaan/tindak kejahatan, pelanggaran/perlawanan terhadap hukum, keterbukaan terhadap bahaya.

f.        Pembelian obat tanpa resep dokter, pembelian obat di luar Apotek resmi (toko obat), segala jenis vitamin yang dipergunakan bukan untuk suatu penyembuhan, makanan tambahan (food supplement), obat-obatan tradisional (jamu), herbal, obat yang mengandung ekstrak herbal, imunisasi, pemeriksaan fisik dan Laboratorium yang tidak dirujuk oleh dokter atau atas permintaan sendiri (termasuk General Check Up yg dirujuk oleh dokter).

g.     Operasi Lasik, pembelian kaca mata gelap, kaca mata lainnya dan lensa kontak.

h.      Tindakan-tindakan atau perlengkapan yang berhubungan dengan kehamilan atau kelahiran, aborsi, sterilisasi, keluarga berencana dan pengobatan untuk mendapatkan kesuburan, termasuk penyakit-penyakit yang timbul akibat keadaan tersebut.

i.         Santunan perawatan Rumah Sakit (rawat inap) tidak diberikan terhadap semua biaya yang timbul karena perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan langsung dengan gigi (termasuk komplikasinya, operasi/pembedahan mulut), kecuali akibat kecelakaan.

j.         Terlibat aktif dalam perang, pemogokan, kerusuhan, huru hara, perkelahian, perbuatan kriminal atau aktifitas yang berhubungan dengan teroris.

k.      Penyakit atau cidera yang timbul akibat dari Tertanggung mempersiapkan diri untuk mengambil bagian dari suatu perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya dengan menggunakan kendaraan bermotor, sepeda, perahu, kuda, pesawat udara atau sejenisnya, terjun payung, mendaki gunung, panjat tebing, menyelam dengan scuba, rafting, bungee jumping, ski air, ski es, tinju, karate, judo, atau olah raga bela diri lainnya yang sejenis dan setiap kegiatan yang mengandung bahaya, perjalanan dengan pesawat terbang atau semacamnya kecuali Tertanggung merupakan penumpang dari suatu perusahaan penerbangan komersial dengan jadwal penerbangan yang tetap.

l.         Penyakit - penyakit di bawah ini mulai dijamin setelah 6 (enam) bulan sejak mulai menjadi Tertanggung (hanya untuk rawat inap):

·         Tuberculosis (TBC) & Asthma Bronchiale.     

·         Batu/radang Kandung Empedu.

·         Batu/radang pada ginjal, saluran kemih/kandung kemih.

·         Kencing manis (Diabetes Mellitus).

·         Tekanan darah tinggi (Hipertensi).

·         Ayan (Epilepsi).

Penyakit - penyakit di bawah ini mulai dijamin setelah 12 (dua belas) bulan sejak mulai menjadi TERTANGGUNG (hanya untuk Rawat Inap) : 

·         Segala jenis Hernia.

·         Haemorrhoid (Wasir) dan kelenjar sekitar anus.

·         Amandel yang memerlukan tindakan operasi.

·         Kelainan sekat rongga hidung yang memerlukan operasi.

·         Segala jenis tumor jinak/ganas.

·         Varikokel atau hidrokel, segala jenis gangguan prostat.

·         Segala jenis kelainan telinga, hidung (termasuk rongga sinus) dan tenggorokan.

·         Penyakit jantung dan pembuluh darah, CVD (Cerebrovascular Disease).

·         Pembedahan pengangkatan rahim, baik dengan atau tanpa pengangkatan saluran telur  atau indung telur.

·         Semua jenis kelainan vertebro spinal (tulang belakang atau sumsum tulang belakang) termasuk kelainan diskus.

·         Radang atau tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari.

·         Segala bentuk gangguan pada hati (liver).

·         Penyakit kelenjar gondok (thyroid)

·         Segala jenis kelainan lutut dan rheumatik

·         Catarract (kekeruhan lesa mata)

·         Keadaan yang telah ada sebelumnya (Pre-Existing Condition)   

m.   Santunan tidak diberikan untuk pengobatan atau perawatan suatu penyakit atau cidera beserta akibatnya selama 12 (dua belas) bulan pertama sejak Tertanggung memenuhi persyaratan untuk memperoleh santunan-santunan di dalam POLIS ini, jika penyakit atau cidera tersebut telah ada dan tanda-tanda atau gejalanya disadari maupun tidak disadari oleh Tertanggung sebelum didaftarkan sebagai Tertanggung dalam POLIS ini.

n.      Meninggal dunia akibat:

·         Tindakan bunuh diri.

·         Terlibat dalam perkelahian, kecuali sebagai pihak yang mempertahankan diri.

·         Langsung ataupun tidak langsung dari tindakan kejahatan atau penipuan yang dilakukan Tertanggung atau pihak yang berkepentingan dalam POLIS.

·         Dihukum mati karena eksekusi berdasarkan Putusan Pengadilan.

·         Meninggal akibat penyakit yang tercantum dalam Pengecualian

o.    Dalam keadaan Force Majeure, yaitu:

Dalam hal terjadi suatu peristiwa di luar kekuasaan Para Pihak seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor, kebakaran, perang, huru hara, terorisme, sabotase, embargo, pemogokan massal, kebijakan moneter atau kebijakan pemerintah yang berhubungan secara langsung terhadap pelaksanaan POLIS ini maka Pihak yang harus memenuhi kewajiban dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau kegagalan dalam melaksanakan ketentuan POLIS ini.

2.      Pemberian obat-obatan harus selalu berpedoman pada Daftar Obat Generik dan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN).