MEMO INTERNAL
Kepada : Informasi, Counter Rawat
Inap, Counter Rawat Jalan,
Keuangan RI, Keuangan RJ, Farmasi, IT
Dari : Dept Marketing
Hal :
Pemberian Pelayanan Kesehatan PT Equity Life Indonesia
Bersama ini kami sampaikan
bahwa per tanggal 28 Mei 2018
peserta dari PT. EQUITY LIFE INDONESIA dapat
dilayani dengan ketentuan sbb:
A.
Lingkup Pelayanan
1.
Rawat Inap
:
Dengan atau tanpa tindakan pembedahan
2.
Rawat Jalan :
a.
Pemeriksaan dan pengobatan dokter umum/dokter
spesialis.
b.
Pemeriksaan Laboratorium dan alat diagnostik lain
atas indikasi yang tepat sesuai dengan diagnosis
c.
Pemberian obat-obatan yang sesuai dengan Daftar
Obat Esensial Nasional (DOEN).
d.
Operasi kecil (Bedah Minor) dengan anesthesi lokal tanpa penyulit yang
tidak memerlukan tindakan rawat inap.
3.
Gigi, pemeriksaan
dan pengobatan dokter gigi yang meliputi :
a. Pencabutan gigi tanpa penyulit (non
impacted).
b. Perawatan syaraf gigi.
c. Tambal gigi dengan amalgam.
d. Pembersihan karang gigi.
4.
Obat-obatan, yang berhubungan dengan perawatan dan sesuai
dengan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN).
B.
Prosedur Pelayanan
a. Tidak melalui proses AdMedika, maka RSCH berkewajiban melaporkannya kepada PT. EQUITY dalam tempo
selambat-lambatnya 2 x 24 jam kerja.
b.
Peserta asuransi yang melalui proses AdMedika, pelaporan hanya disampaikan kepada PT. EQUITY jika proses AdMedika tidak
didapatkan (off line).
c. RSCH akan mengkonfirmasikan
terlebih dahulu kepada PT. EQUITY untuk setiap tindakan/pemeriksaan/pengobatan yang memerlukan biaya besar.
d.
Apabila biaya perawatan/pengobatan peserta
asuransi PT. EQUITY baik yang tidak melalui proses AdMedika ataupun yang
melalui proses AdMedika lebih besar atau sama dengan Rp3.000.000 (tiga juta
Rupiah) dan kelipatannya, maka RSCH berkewajiban untuk mengkonfirmasikan
hal tersebut terlebih dahulu kepada PT. EQUITY, agar dapat dilakukan pengecekan
langsung atas santunan peserta asuransi tersebut.
e.
RSCH akan melaporkan kepada PT. EQUITY dan/atau proses AdMedika
pada saat proses AdMedika dilakukan dan PT. EQUITY dan/atau proses AdMedika
akan memberikan konfirmasi kepada RSCH, atas peserta asuransi PT. EQUITY
yang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan dan pengobatan berdasarkan
Perjanjian ini dengan mengirimkan dan/atau mencetak “Surat Jaminan Rawat
Inap” atau “Surat Penolakan
Rawat Inap” (yang keduanya merupakan satu kesatuan yang tak
terpisahkan dari Perjanjian ini)
f.
Dalam hal PT. EQUITY dan/atau hasil proses
AdMedika mengirimkan dan/atau mencetak “Surat Penolakan
Rawat Inap” kepada RSCH, maka seluruh biaya perawatan/kesehatan yang timbul
sepenuhnya ditanggung oleh peserta asuransi PT. EQUITY secara pribadi.
g.
Dalam kondisi gawat darurat, atau hari libur, maka
“Surat Jaminan Rawat Inap” untuk peserta yang tidak melalui proses
AdMedika akan dikirimkan oleh PT. EQUITY kepada PIHAK KEDUA dalam
tempo 1 x 24 jam.
h.
Dalam kondisi proses AdMedika tidak bisa
dilakukan/didapatkan (off line), maka
“Surat Jaminan Rawat Inap” untuk peserta yang melalui proses AdMedika,
akan dikirimkan oleh PT. EQUITY kepada RSCH dalam tempo 1 x 24 jam.
i.
Dalam hal peserta asuransi PT. EQUITY yang tidak
melalui proses AdMedika menjalani perawatan diwajibkan menandatangani “Surat
Pernyataan Peserta” yang disediakan oleh PT. EQUITY di tempat RSCH,
dan RSCH wajib menyertakannya dalam penagihan pada PT. EQUITY
j.
PT. EQUITY akan
menanggung biaya perawatan sesuai dengan kelas yang menjadi hak yang
bersangkutan, dan untuk peserta yang melalui proses AdMedika maka
selisih biaya ditanggung oleh peserta yang bersangkutan.
k.
Apabila peserta asuransi PT. EQUITY memerlukan
rawat inap, akan tetapi tempat tidur di Rumah Sakit Citra Harapan dalam keadaan
penuh, maka RSCH akan mengirim/merujuk (rujuk lepas) ke Rumah Sakit lain di
wilayah Bekasi dan lainnya.
l.
Apabila kamar penuh dan pasien tidak mungkin untuk
dirujuk karena kondisinya, maka peserta boleh menempati kelas kamar yang tinggi
atau lebih rendah dan selisih akan di-cover
dahulu oleh PT. EQUITY. Apabila kamar telah tersedia namun peserta tidak mau
pindah maka selisih harus dibayar pasien di tempat.
m.
Apabila dianggap perlu dan dengan pertimbangan
demi kesehatan dan keselamatan pasien, dokter yang merawat dapat merujuk
peserta asuransi PT. EQUITY ke Rumah Sakit lain di wilayah lainnya, untuk
dilakukan pemeriksaan dan pengobatan kemudian dirawat kembali di Rumah Sakit
Citra Harapan.
n.
Biaya yang ditimbulkan akibat pemeriksaan atau
pengobatan di Rumah Sakit lain sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT. EQUITY dan
akan dibayarkan melalui RSCH kepada Rumah Sakit tersebut.
C. Ketentuan Pelayanan Medis
RSCH dalam hal
memberikan pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan wajib memenuhi
ketentuan pelayanan medis yang ditetapkan oleh PT. EQUITY, sebagai berikut:
1.
Memperhatikan Daftar
Pengecualian / yang tidak ditanggung di dalam polis yaitu:
a. Pelayanan dan/atau perlengkapan:
·
Yang tidak diperlukn untuk pengobatan suatu
penyakit atau cidera (salon,foto bayi, video bayi, biaya akte kelahiran dan
lain-lain)
·
Yang bersifat eksperimental dan pengobatan
alternatif seperti, tetapi tidak terbatas pada: dukun, sinshe,pijak
refleksi,chiropractic, holistic, naturalis, herbalis, hydrotherapy, hyperbaric,
terapi ozone, akupuntur yang bukan dilakukan oleh Dokter Spesialis Akupuntur
Medis)
·
Yang semata – mata untuk kenyamanan TERTANGGUNG
atau jasa-jasa non medis (telepon, televisi, telex, cuci pakaian, washlap,
underpad, sabun/pembersih, shampo, tisu, obat kumur, dan lain – lain)
b.
Biaya pelayanan dan perlengkapan yang
dibayar oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS
Kesehatan)/instasi pemerintah, atau suatu program kesehatan pemerintah atau
swasta lainnya, biaya atas jasa yang dibuat oleh anggota keluarga TERTANGGUNG
atau oleh seorang yang tinggal dengan TERTANGGUNG, biaya pemeriksaan dan/ atau
pengobatan yang sedemikian rupa sehingga biaya tersebut tidak wajar.
c.
Operasi dan perawatan untuk tujuan
kosmetika, ganti kelamin, penambahan dan pengurangan berat badan (obesitas, anorexia, bullimia), tindakan
dan peralatan yang berhubungan dengan Hemodialisis
(cuci darah), transplantasi organ tubuh (biaya yang terjadi akibat
pengadaan organ tubuh/biaya yang terjadi sebagai donor organ tubuh), Alat pacu
Jantung, Alat Protesa, Alat Fisioterapi, termometer digital dan Alat bantu atau
sejenisnya (Hearing Aids, Crurk/tongkat),
alat koreksi buatan atau bahan sintetis baik yang di luar atau melekat pada
tubuh, perawatan khusus (rest cures,
custodial care), dan perawatan yang semata-mata hanya untuk membantu
seseorang dalam menjalankan kegiatan sehari-hari.
d. Pengobatan terhadap penyakit bawaan (Congenital), kelainan tumbuh kembang (Down syndrome, autisme, Failure
To Thrive, speech delay, gangguan perkembangan alat kelamin dan lain-lain),
khitan dengan alasan apapun, perawatan/pengobatan untuk gangguan fisik dan
mental termasuk fisiologis (menopause/andropause dan penyakit geriatric) atau manifestasi penyakit
kejiwaaan (psikosomatik), stress,
lelah mental, susah tidur/insomnia, neurosis,
psikosis, fatique, disfungsi seksual dan lain-lain, pengobatan yang
berhubungan dengan penyakit kelamin yang ditularkan secara langsung maupun
tidak langsung, serta akibat yang ditimbulkannya, AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) dan ARC (AIDS Related Complex).
e. Perawatan penyakit atau cidera yang timbul dari atau
berhubungan dengan penggunaan alkohol, NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat
Adiktif), atau obat-obatan lainnya (kecuali akibat dari obat-obatan yang
berdasarkan resep dokter dan/atau bertujuan medis), percobaan bunuh diri,
cidera yang disengaja, cidera karena percobaan/tindak kejahatan,
pelanggaran/perlawanan terhadap hukum, keterbukaan terhadap bahaya.
f.
Pembelian obat tanpa resep dokter,
pembelian obat di luar Apotek resmi (toko obat), segala jenis vitamin yang
dipergunakan bukan untuk suatu penyembuhan, makanan tambahan (food supplement), obat-obatan
tradisional (jamu), herbal, obat yang mengandung ekstrak herbal, imunisasi,
pemeriksaan fisik dan Laboratorium yang tidak dirujuk oleh dokter atau atas
permintaan sendiri (termasuk General
Check Up yg dirujuk oleh dokter).
g.
Operasi Lasik, pembelian kaca mata gelap, kaca mata lainnya dan
lensa kontak.
h.
Tindakan-tindakan atau perlengkapan yang
berhubungan dengan kehamilan atau kelahiran, aborsi, sterilisasi, keluarga
berencana dan pengobatan untuk mendapatkan kesuburan, termasuk
penyakit-penyakit yang timbul akibat keadaan tersebut.
i.
Santunan perawatan Rumah Sakit (rawat inap) tidak diberikan terhadap
semua biaya yang timbul karena perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan
langsung dengan gigi (termasuk komplikasinya, operasi/pembedahan mulut),
kecuali akibat kecelakaan.
j.
Terlibat aktif dalam perang,
pemogokan, kerusuhan, huru hara, perkelahian, perbuatan kriminal atau aktifitas
yang berhubungan dengan teroris.
k.
Penyakit atau cidera yang timbul akibat dari
Tertanggung mempersiapkan diri untuk mengambil bagian dari suatu perlombaan
ketangkasan, kecepatan dan sebagainya dengan menggunakan kendaraan bermotor,
sepeda, perahu, kuda, pesawat udara atau sejenisnya, terjun payung, mendaki
gunung, panjat tebing, menyelam dengan scuba,
rafting, bungee jumping, ski air, ski es, tinju, karate, judo, atau olah
raga bela diri lainnya yang sejenis dan setiap kegiatan yang mengandung bahaya,
perjalanan dengan pesawat terbang atau semacamnya kecuali Tertanggung merupakan
penumpang dari suatu perusahaan penerbangan komersial dengan jadwal penerbangan
yang tetap.
l.
Penyakit - penyakit di bawah ini mulai
dijamin setelah 6 (enam) bulan sejak mulai menjadi Tertanggung (hanya
untuk rawat inap):
·
Tuberculosis
(TBC) & Asthma Bronchiale.
·
Batu/radang
Kandung Empedu.
·
Batu/radang
pada ginjal, saluran kemih/kandung kemih.
·
Kencing
manis (Diabetes Mellitus).
·
Tekanan
darah tinggi (Hipertensi).
·
Ayan
(Epilepsi).
Penyakit - penyakit di bawah ini mulai
dijamin setelah 12 (dua belas) bulan sejak mulai menjadi TERTANGGUNG
(hanya untuk Rawat Inap) :
·
Segala
jenis Hernia.
·
Haemorrhoid (Wasir) dan kelenjar
sekitar anus.
·
Amandel
yang memerlukan tindakan operasi.
·
Kelainan
sekat rongga hidung yang memerlukan operasi.
·
Segala
jenis tumor jinak/ganas.
·
Varikokel atau hidrokel, segala jenis gangguan prostat.
·
Segala
jenis kelainan telinga, hidung (termasuk rongga sinus) dan tenggorokan.
·
Penyakit
jantung dan pembuluh darah, CVD (Cerebrovascular
Disease).
·
Pembedahan
pengangkatan rahim, baik dengan atau tanpa pengangkatan saluran telur atau indung telur.
·
Semua
jenis kelainan vertebro spinal (tulang belakang atau sumsum tulang belakang)
termasuk kelainan diskus.
·
Radang
atau tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari.
·
Segala
bentuk gangguan pada hati (liver).
·
Penyakit
kelenjar gondok (thyroid)
·
Segala
jenis kelainan lutut dan rheumatik
·
Catarract (kekeruhan lesa mata)
·
Keadaan yang telah ada sebelumnya (Pre-Existing Condition)
m.
Santunan tidak diberikan untuk pengobatan atau
perawatan suatu penyakit atau cidera beserta akibatnya selama 12 (dua belas)
bulan pertama sejak Tertanggung memenuhi persyaratan untuk memperoleh
santunan-santunan di dalam POLIS ini, jika penyakit atau cidera tersebut telah
ada dan tanda-tanda atau gejalanya disadari maupun tidak disadari oleh
Tertanggung sebelum didaftarkan sebagai Tertanggung dalam POLIS ini.
n.
Meninggal dunia akibat:
·
Tindakan bunuh diri.
·
Terlibat dalam perkelahian, kecuali sebagai pihak
yang mempertahankan diri.
·
Langsung ataupun tidak langsung dari tindakan
kejahatan atau penipuan yang dilakukan Tertanggung atau pihak yang
berkepentingan dalam POLIS.
·
Dihukum mati karena eksekusi berdasarkan Putusan
Pengadilan.
·
Meninggal akibat penyakit yang
tercantum dalam Pengecualian
o.
Dalam keadaan Force
Majeure, yaitu:
Dalam hal terjadi suatu peristiwa di luar
kekuasaan Para Pihak seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor,
kebakaran, perang, huru hara, terorisme, sabotase, embargo, pemogokan massal,
kebijakan moneter atau kebijakan pemerintah yang berhubungan secara langsung
terhadap pelaksanaan POLIS ini maka Pihak yang harus memenuhi kewajiban
dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau kegagalan dalam
melaksanakan ketentuan POLIS ini.
2.
Pemberian obat-obatan harus selalu berpedoman pada
Daftar Obat Generik dan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN).