MEMO
INTERNAL
Kepada : Informasi, Counter
Rawat Inap,Counter Rawat Jalan
Dari : Dept.Marketing
Hal : Pemberian Pelayanan Kesehatan PT. BNI LIFE INSURANCE
________ ____________________________________________________
Bersama ini kami sampaikan , bahwa per tanggal 19 Oktober 2018 peserta dari PT. BNI LIFE INSURANCE dapat dilayani dengan ketentuan sbb :A. Lingkup Pelayanan Kesehatan
1. Rawat Jalan Tingkat I
1.1 Pemeriksaan oleh dokter umum / dokter gigi
1.2 Sarana Penunjang Diagnostik
1.3 Tindakan Pengobatan
1.4 Obat
2. Rawat Jalan Tingkat II
1.1 Pemeriksaan oleh dokter spesialis atau dokter yang khusus ahli dalam bidang tertentu
1.2 Sarana Penunjang Diagnostik
1.3 Tindakan Pengobatan (termasuk Fisioterapi)
1.4 Obat
3. Rawat Jalan Tingkat II
1.1 Rawat Inap dengan atau tanpa tindakan pembedahan, termasuk bersalin
1.2 Emergency Out Patient karena kecelakaan atau accident 1.3 Minor surgery tanpa rawat inap atau one day care
B. Prosedur Pelayanan
Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap
1. Peserta harus menunjukkan kartu peserta dan identitas diri pada saat peserta datang di rumah sakit.
petugas administrasi rumah sakit mencocokkan kartu peserta BNI Life dengan identitas peserta
berupa ( KTP, SIM, Kartu Pegawai atau Kartu Pelajar )
2. Penempatan pasien rawat inap harus sesuai dengan hak kelas / plan kartu peserta dan pelayanan
sesuai benefits di kartu (RI, RJ, Gigi dan Lahir)
3. Apabila kamar yang menjadi haknya penuh, peserta akan dititipkan di kelas yang lebih tinggi atau
lebih rendah satu tingkat selama 2 x 24 jam
4. Petugas administrasi rumah sakit melaporkan data pasien masuk ke PT. BNI Life Insurance
dengan unit provider helpdesk atau mengirimkan formulir pelaporan rawat inap dengan mngefax
ke nomor : 021 - 5366 - 7656 / 17
5. Dengan data tersebut BNI Life insurance akan mengeluarkan surat jaminan
6. Konfirmasi Rawat Inap 24 Jam, Unit Provider Helpdesk di telp : 021 - 2789 - 5100 atau 021 -
5366 - 7627 Emergency Call : 08121070922 atau Kirim Formulir Pelaporan Pasien rawat Inap
Fax. 021 - 5366765617/56 Email : inbound.phd@bnilife.co.id atau provider.helpdesk@bni-life.co.id
7. Surat jaminan merupakan bukti persetujuan BNI Life insurance dan rumah sakit dapat menagihkan
semua biaya perawatan tersebut dengan melampirkan resume medis dan kwitansi tindakkan
yang terjadi
8. Hal yang tidak ditanggung : handuk, tissue, sandal, kendil, gurita, akte kelahiran. penggunaan
termometer hanya 1 (satu) buah. obat - obatan yang berhubungan dengan kecantikkan, obat
food suplemen, viagra dan sejenisnya, sabun, shampo, obat keluarga berencana serta obat
golongan psikotropika. tindakkan san obat - obatan imunisasi serta alat bantu
Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan
1. Peserta datang dengan menunjukkan kartu peserta atau ID Card
2. Rumah sakit dan klinik mencocokkan kartu peserta ID dengan identitas peserta / tanda pengenal
misalnya : KTP, SIM, Kartu Pegawai dan lain - lain
3. Pelayanan kesehatan disesuaikan benefit dalam kartu BNI Life Insurance serta bukan merupakan
pengecualian
4. Pelayanan dokter spesialis boleh langsung adalah spesilis anak, kandungan, gigi dan mata
( kelainan refraksi tidak ditanggung )
5. Pelayanan dokter spesialis dapat langsung diberikan kepada peserta pemegang kartu executive
6. Biaya pemeriksaan laboratorium dan obat diatas Rp. 500.000 per item harap dikonfirmasi selama
sesuai indikasi kecuali CT Scan dan MRI
7. Tindakkan imunisasi dan keluarga berencanan tidak ditanggung
8. Jika dibutuhkan / dirujuk rawat inap rumah sakit, harus menghubungi BNI Life Insurance dalam
2x24 jam, ke unit provider helpdesk di telp 021-2789 5100 atau kirim formulir pelaporan pasien
rawat inap fax. 021-53667656/17 email : provider.helpdesk@bni-life.co.id
9. Hal - hal yang tidak ditanggung dalam pelayanan rawat jalan : tidak sesuai dengan benefits atau
manfaat yang diambil seperti yang tertera dalam kartu peserta : RI, RJ, RG, Lahir. nama peserta
tidak tercantum, masa berlalu dalam kartu sudah berakhir (terminasi)
10. Obat dan tindakan tidak ditanggung dalam rawat jalan : obat - obatan yang berhubungan dengan
kecantikan. obat bebas atau tanpa resep dokter missal : Neozep, Procold, Bodrex, Refagan,
Shampo dan sejenisnya, sabun Dll. obat golongan food suplement, obat psikotropika, viagra dan
sejenisnya. obat dan pengobatan untuk penyakit kelamin (GO, Syphilis,HIV, Condyloma). obat
dan tidakan keluarga berencana serta tindakan dan pengobatan imunisasi
KATEGORI PELAYANAN GIGI DASAR PESERTA BNI Life
1. Pengobatan penyakit gigi, gusi dan jaringan sekitar mulut
2. Pencabutan gigi tanpa penyulit
3. Perawatan saluran akar
4. Penambahan dengan amlgam atau komposit
5. Pembersihan karang gigi
B.3 Kegawat Daruratan (IGD)
pasien dapat diterima dan dirawat RUMAH SAKIT dengan menunjukkan kartui karyawan yang masih berlaku dan dikeluarkan oleh PT. Indo Global Utama dan pihak pertama akan mencocokan dengan bukti diri pasien tersebut (KTP/SIM/dll)