MEMO
INTERNAL
Kepada : Informasi, Counter
Rawat Inap,Counter Rawat Jalan
Dari : Dept.Marketing
Hal : Pemberian Pelayanan Kesehatan PT FULLERTON HEALTH INDONESIA
________ ____________________________________________________
Bersama ini kami sampaikan , bahwa per tanggal 05 Februari 2019 PT FULLERTON HEALTH INDONESIA Perpanjangan Kerjasama dengan RS Citra Harapan
A.
Lingkup Pelayanan
a. RAWAT INAP,
yaitu
1. Perawatan Khusus;
2. Ruang perawatan biasa;
3. Tindakan pembedahan/operasi
4. Pelayanan harian;
5. Perawatan gawat darurat.
b. RAWAT JALAN,
yaitu:
1. Dokter umum;
2. Dokter spesialis;
3. Pemeriksaan diagnostik (laboratorium dan radiologi);
4. Pemberian obat;
5. Tindakan bedah sederhana, seperti extirpasi lipoma,
ganglion.
c. Perawatan di
Unit Gawat Darurat (UGD) untuk kasus DARURAT; dan
d. Pemeriksaan
Klinis
B.
Prosedur Pelayanan
Prosedur penerimaan PASIEN asuransi individu
Tagihan PENYEDIA
harus dirinci, termasuk biaya harian, untuk semua layanan, PENYEDIA
harus melampirkan dokumen-dokumen berikut pada tagihan yang dikirim ke FULLERTON,
termasuk namun tidak terbatas pada:
·
Asli formulir
klaim / ringkasan medis / keterangan dokter (laporan singkat dari dokter yang
menangani (termasuk anamnesa, riwayat dan diagnosa penyakit dan layanan yang
diberikan kepada PASIEN selama perawatan di rumah sakit) yang telah ditandatangani
PASIEN.
·
Asli faktur dan
perinciannya.
·
Rincian
biaya yang ditagihkan langsung pada pasien.
· Asli SURAT JAMINAN.
·
PASIEN
dengan usia di atas 17 tahun harus melampirkan fotokopi KTP. PASIEN dengan usia di bawah 17 tahun
harus melampirkan akta kelahiran dan fotokopi KTP orangtua.
·
Asli Surat Pernyataan PASIEN yang telah
ditandatangani.
·
Salinan surat rekomendasi dari rumah sakit lain, jika ada.
·
Salinan hasil dari tes laboratorium atau tes diagnostik lain, jika ada.
·
Rincian biaya jasa dokter.
·
Rincian penggunaan obat (dengan melampirkan buki resep dokter).
Dalam hal
kecelakaan, PASIEN harus melampirkan
semua dokumen di atas dengan tambahan penjelasan secara kronologis beserta
detil kejadian.
C.
Ketentuan Pelayanan
Perawatan dan/atau keadaan berikut adalah
pengecualian dan tidak akan dibayarkan oleh FULLERTON, sehingga harus langsung ditagihkan kepada PASIEN sebelum
meninggalkan rumah sakit.
·
Perawatan
yang secara medis tidak
diperlukan (contoh: perawatan kosmetik, vitiligo (kelainan pigmen pada
Perawatan kulit), asthenapia (kelelahan mata), anorexia (hilangnya selera
makan), dan dispareunia (nyeri pasca sanggama).
·
Perawatan yang berhubungan dengan kecelakaan kerja.
·
Cacat
lahir dan kelainan kongenital, yaitu semua kelainan, deformitas, penyakit,
keadaan sakit atau cidera yang ada pada saat lahir [telah didiagnosa atau
belum], kondisi herediter ataupun masalah yang disebabkan oleh hal-hal yang
terjadi dalam 6 bulan setelah bayi dilahirkan [contoh: efek suatu obat].
·
Cuci darah (haemodialisa) kecuali dengan SURAT JAMINAN.
·
Konsultasi dan perawatan sehubungan dengan ketidaksuburan
atau kesuburan, sterilisasi, pembatasan
kelahiran, keluarga berencana, inseminasi
buatan, dan sunat (khitanan) (kecuali
disebutkan di SURAT JAMINAN).
·
Pemeriksaan Klinis rutin seperti layanan perawatan mata (termasuk myopia,
astigmatisme) kecuali disebutkan pada SURAT
JAMINAN.
·
Impotensi,
disfungsi seksual, pergantian kelamin, dan infeksi atau penyakit yang
ditularkan melalui hubungan seks termasuk HIV.
·
Kelainan psikiatri, mental, atau penyakit jiwa lainnya.
·
Perawatan yang berkaitan dengan keikutsertaan anggota
dalam perang, huru-hara, demonstrasi, pemogokan, atau keributan sipil. Perawatan yang berkaiatan dengan perjalanan yang
disengaja ke zona perang. Perawatan cidera atau keadaan sakit yang didapat ketika
menjalankan tugas sebagai anggota polisi atau pasukan atau unit militer.
Perawatan yang berhubungan dengan senjata penghancur massa, baik mengandung bom
ataupun tidak.
·
Perawatan di rumah atau kunjungan dokter yang tidak
disetujui dahulu oleh FULLERTON (persetujuan
akan diberikan bila perawatan di rumah dapat diterima secara medis
sebagai pengganti perawatan di rumah sakit).
·
Biaya obat-obatan tanpa resep, prostesa, alat-alat koreksi
(termasuk alat bantu pendengaran) dan alat-alat medis yang tidak berkaitan.
·
Perawatan yang berkaitan dengan penyalahgunaan obat atau
alkohol.
·
Perawatan yang berkaitan dengan usaha bunuh diri.
·
Perawatan yang berhubungan dengan kelainan genetik atau
cacat bawaan pada kaki, kaki bengkok atau datar, mata ikan, kapalan, bunion,
atau kuku-kuku jari kaki.
·
Perawatan dengan chiropractic atau akupunktur.
·
Hal-hal yang tidak berhubungan dengan perawatan secara
medis, misalnya popok, pembalut wanita,
lap
pencuci, sabun dan alat-alat pribadi
lainnya.
·
Perawatan obesitas, penambahan berat badan, bulimia atau
anoreksia nervosa.
·
Vitamin atas permintaan peserta dan tidak diresepkan oleh
dokter.
·
Antibiotik yang secara medis tidak diperlukan dan tidak
berhubungan dengan diagnosa.
·
Aborsi karena alasan psikologis atau sosial dan akibat
yang ditimbulkannya.
·
Biaya-biaya pelayanan atau peralatan yang bersifat
eksperimental atau penelitian, termasuk didalamnya perawatan, prosedur,
fasilitas, peralatan, obat-obatan, penggunanan obat, atau alat yang tidak
dikenal dalam praktik medis yang telah diterima, dan hal-hal lain yang belum
mendapatkan persetujuan pemerintah pada saat pelayanan dilakukan.
·
Biaya pengisian formulir klaim oleh dokter atau dokter
gigi.
·
Kondisi-kondisi medis yang disebabkan oleh bencana alam
dan reaksi nuklir - termasuk namun tidak terbatas - radiasi nuklir, ionisasi, fusi, fisi atau polusi
radioaktif.
·
Cidera,
keadaan sakit atau kematian sebagai akibat dari keikutsertaan anggota dalam
aktivitas berbahaya –meliputi tetapi tak terbatas pada- mendaki gunung, terbang
layang, terjun payung parasailing, parasut, balon udara, bungee jumping,
panjat tebing (meliputi penggunaan tali dan manusia), penjelajahan gua, pot
holing, berbagai bentuk lomba kecepatan selain menggunakan kaki, olahraga
professional, olahraga musim dingin, bertinju, menyelam (kecuali
bersertifikasi atau menyelam dengan instruksi bersertifikasi dengan kedalaman
tidak lebih dari 30 meter), dan penyelaman laut dalam.
·
Perawatan yang berhubungan dengan keikutsertaan anggota
pada aktivitas melanggar hukum, termasuk dipenjarakan sebagai akibatnya.
·
Tes alergi tanpa indikasi medis, tes-tes yang berhubungan
dengan fungsi reproduksi, dan tes kehamilan.
·
Perawatan kebotakan, atau rambut palsu.
·
Semua perawatan medis termasuk PERAWATAN GIGI dan MATA dengan
tujuan kosmetik, kecuali sebagai akibat langsung dari suatu cidera.
·
Pelayanan
Gigi Dasar (kecuali disebutkan di kartu Peserta). Pelayanan Gigi Kompleks (kecuali dengan SURAT JAMINAN).
D. Hak
dan Kewajiban
|
Hak FULLERTON
meliputi hal-hal berikut:
a.
FULLERTON berhak mendapatkan LAYANAN KESEHATAN dari PENYEDIA
bagi para PASIEN yang menjadi
peserta di bawah pengelolaan FULLERTON
sesuai dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam PK ini.
|
|
b.
FULLERTON berhak mendapatkan
buku tarif sebagai acuan pembayaran klaim kepada PENYEDIA
c.
FULLERTON berhak mendapatkan akses cuma-cuma kepada PASIEN melalui monitoring dan catatan
medis PASIEN yang diperlukan dengan ketentuan sebagai berikut :
d.
untuk mengetahui kondisi umum kesehatan PASIEN, FULLERTON berhak mendapatkan informasi dari tim medis PENYEDIA.
e.
Untuk mengetahui pengobatan serta kondisi secara
keseluruhan dari PASIEN, FULLERTON berhak mendapatkan
informasi dari
dokter yang merawat dan atau dengan perawat PENYEDIA dengan izin dari dokter yang merawat.
f.
FULLERTON menjamin bahwa ia mempunyai izin yang diperlukan
sebelum menggunakan persetujuan akses itu.
|
|
Kewajiban FULLERTON meliputi hal-hal berikut:
a.
FULLERTON harus
memberikan layanan yang cepat dan efisien kepada PENYEDIA untuk
mendukung PK ini. Ini termasuk Call
Centre / Hotline 24 jam yang dijaga selama 365 hari per tahun oleh staf
yang terampil dalam Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia, agar dapat
memberikan konfirmasi segera mengenai penerimaan PASIEN kepada
PENYEDIA.
Call centre 24 / Hotline jam juga dijaga oleh Petugas Medis untuk memudahkan
komunikasi dengan staf medis dari PENYEDIA.
FULLERTON harus memberitahukan kepada PENYEDIA mengenai
keterangan tentang kontak yang diperlukan (Lihat Lampiran A).
|
|
b.
FULLERTON diwajibkan
menerbitkan SURAT JAMINAN untuk PASIEN yang merupakan peserta FULLERTON,
termasuk keterangan seperti jumlah maksimum yang ditanggung (jika ada), kelas
kamar yang ditanggung, hal-hal yang tidak ditanggung (seperti namun tidak
terbatas pada koran, pemakaian, telepon, tambahan makanan, dll..), BIAYA EXCESS, POTONGAN atau KO-ASURANSI yang akan dibayarkan langsung oleh PASIEN kepada PENYEDIA.
Apabila alasan untuk penerimaan tidak jelas atau
lebih bersifat gejala ketimbang diagnosa, maka FULLERTON akan
menghubungi PENYEDIA setiap hari hingga diagnosa yang pasti dibuat.
Apabila diagnosa yang ditegaskan adalah kejadian yang tidak ditanggung dalam
polis PASIEN, maka FULLERTON akan memberitahukan kepada PENYEDIA
bahwa jaminan akan dihentikan. Seluruh biaya yang timbul hingga saat itu akan
tetap ditanggung oleh FULLERTON.
|
|
c.
FULLERTON diwajibkan menerbitkan bukti keanggotaan dalam
bentuk fisik kartu peserta atau kartu elektronik yang dapat dipergunakan oleh
setiap PASIEN untuk mendapatkan LAYANAN KESEHATAN dari PENYEDIA
dan FULLERTON wajib memberikan informasi kepada PENYEDIA atas
perubahan kepesertaan, benefit peserta, dan hal-hal lain yang terkait dengan Perjanjian Kerja sama ini.
|
|
d.
FULLERTON
diwajibkan membayar semua faktur untuk dan atas
nama PASIEN yang diserahkan oleh PENYEDIA dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah penerimaan faktur asli serta dokumen yang relevan lainnya
secara lengkap.
|
|
Hak PENYEDIA mencakup hal-hal berikut:
a.
PENYEDIA
berhak menerima pembayaran biaya-biaya LAYANAN KESEHATAN peserta yang
dikelola oleh FULLERTON sesuai
ketentuan yang disepakati.
b.
PENYEDIA berhak menerima
informasi dari FULLERTON mengenai perubahan kepesertaan, benefit
peserta, dan hal-hal lain yang terkait dengan Perjanjian Kerjasama ini.
|
|
Kewajiban PENYEDIA
mencakup hal-hal berikut:
v PENYEDIA akan menerima dan
menyediakan layanan tepat waktu kepada PASIEN sebagaimana yang biasa
diberikan kepada para pelanggan PENYEDIA, dan PENYEDIA harus memastikan bahwa LAYANAN KESEHATAN yang diberikan kepada PASIEN
memang adalah untuk KEPERLUAN
MEDIS.
v PENYEDIA harus memastikan
keberlakuan kartu peserta dengan memeriksa bagian depan atau belakang kartu
peserta dimana terdapat
merek dagang FULLERTON HEALTH
INDONESIA® dan/atau merek dagang Medilum
(contoh merek
dagang dapat dilihat pada
Lampiran E) dan memeriksa apakah tanggal Daluarsanya yang tertera belum terlewati. Bila PENYEDIA mempunyai
alasan untuk mencurigai bahwa orang menggunakan kartu peserta tersebut tidak
sesuai dengan keterangan yang tertera pada kartu, maka PENYEDIA diberi
hak oleh FULLERTON untuk meminta keterangan lebih lanjut tentang orang
yang bersangkutan (misalnya KTP, SIM, Paspor. dsb.)
Bila PASIEN mengaku pada PENYEDIA
bahwa ia adalah peserta FULLERTON tetapi lupa membawa kartu peserta, PENYEDIA
harus menelepon Call Centre / Hotline 24 Jam dari FULLERTON untuk
meminta penegasan petugas FULLERTON agar dapat memberikan otorisasi bila orang yang bersangkutan dapat
menunjukkan bukti diri lain yang sesuai kepada PENYEDIA (mis. KTP, SIM, Paspor, dsb) kemudian PENYEDIA akan meminta PASIEN
informasi mengenai nama PASIEN, keluhan utama / diagnosa / pemeriksaan
sehingga PASIEN yang bersangkutan minta dirawat-inap, dan nama dokter yang
merawat (bila diketahui).
Setelah memperoleh informasi di atas, PENYEDIA akan
menelepon Call Centre/ Hotline 24 Jam dari FULLERTON untuk meminta otorisasi melayani PASIEN yang bersangkutan.
|
|
v PENYEDIA harus memberikan LAYANAN KESEHATAN yang
bermutu dengan harga yang pantas kepada PASIEN yang dirujuk oleh FULLERTON.
PENYEDIA setuju membebankan kepada FULLERTON keseluruhan biaya yang umum yang
berlaku bagi PASIEN lainnya pada PENYEDIA.
Secara
khusus, PENYEDIA setuju untuk tidak membebankan biaya yang lebih
tinggi karena kewarganegaraan dari
PASIEN.
Selanjutnya,
PENYEDIA harus memberitahukan kepada FULLERTON tentang
perubahan tarif yang berlaku untuk LAYANAN KESEHATAN 1 (satu) bulan
sebelumnya.
v PENYEDIA harus memberikan kepada FULLERTON laporan
medis yang diperbarui secara tepat waktu, atas permintaan dari FULLERTON.
PENYEDIA harus memudahkan kontak langsung antara dokter yang menangani
dan FULLERTON untuk mendorong dokter tersebut menjawab secara langsung
telepon dari FULLERTON dari waktu ke waktu.
v PENYEDIA harus memastikan
kelayakan PASIEN serta validitas dan tanggal daluarsa yang tertera
pada SURAT JAMINAN untuk mendapatkan pelayanan tertentu.
v Dalam KEADAAN GAWAT DARURAT,
PENYEDIA wajib memberikan
pertolongan dan perawatan terlebih dahulu kepada PASIEN, kemudian dapat menghubungi FULLERTON dalam kurun waktu 1x24 jam untuk mendapatkan nomor
jaminan.
|
|
v PENYEDIA harus menyediakan kamar untuk PASIEN
sesuai dengan hak untuk akomodasi sebagaimana otorisasi yang dicantumkan dalam SURAT JAMINAN
yang dikirim oleh FULLERTON
melalui fax.
|
|
v Apabila kamar dengan kelas yang sesuai tidak
tersedia, maka PENYEDIA akan
menghubungi hotline FULLERTON
untuk mendapat instruksi lebih lanjut.
v Apabila Kelas Kamar
yang sesuai atau tidak sesuai tersedia dalam waktu 48 (empat puluh
delapan) jam, PENYEDIA harus menghubungi hotline FULLERTON
untuk mendapat instruksi lebih lanjut.
v Jika PASIEN tidak setuju untuk membayar
kamar yang lebih tinggi, maka PENYEDIA harus segera memberitahukan
kepada FULLERTON dan FULLERTON harus memberikan instruksi yang
jelas secepatnya.
v Klasifikasi kamar harus disediakan sesuai dengan
hak yang ditanggung untuk PASIEN (sebagaimana disebutkan dalam SURAT
JAMINAN), kecuali karena kondisi PASIEN misalnya menderita
penyakit menular, penyakit yang membahayakan
sistem kekebalan tubuh (immuno-compromised
disease) atau alasan medis lain yang dianggap perlu untuk mengisolasi PASIEN,
maka ia harus ditempatkan dalam ruang khusus. PENYEDIA harus segera memberitahukan
kepada FULLERTON tentang perubahan kamar dan mengenai kelebihan jumlah
yang ditanggung (termasuk kamar, tes diagnostic, tindakan medis, biaya
dokter, dst) yang timbul dari tindakan tersebut.
v Bila seorang PASIEN
meminta dirawat-inap dalam kelas kamar
yang lebih tinggi daripada yang tertera dalam otorisasi
Melalui Fax dari FULLERTON, PENYEDIA akan memastikan dulu bahwa PASIEN yang bersangkutan setuju
membayar selisih biaya kamar dan perawatan langsung
kepada PENYEDIA pada waktu pasien selesai menjalani
rawat-inap, kemudian akan melaksanakan semua layanan yang diperlukan sejauh
otorisasi yang diberikan oleh FULLERTON.
v FULLERTON akan memberikan otorisasi
rawat-inap sampai batas jumlah hari yang ditentukan. Setelah masa RAWAT INAP yang sesuai otorisasi
berakhir, PENYEDIA perlu menghubungi FULLERTON untuk persetujuan kedua bila rawat inap perlu
dilanjutkan dimana biayanya diharapkan akan ditutup oleh FULLERTON.
v FULLERTON mendorong PENYEDIA untuk
tidak memakai denominasi kamar yang membingungkan; tetapi menggunakan
denominasi yang jelas seperti kelas III, II, I, VIP. VVIP. SUPER VVIP, dst
|
|
v PENYEDIA harus
memastikan integritas dan profesionalisme tingkat tinggi dalam pemberian LAYANAN
KESEHATAN kepada PASIEN dari FULLERTON dan segera
memberitahukan kepada FULLERTON mengenai hal-hal dan tantangan yang
mungkin menghambat PENYEDIA untuk melakukan hal tersebut.
|
|
v PENYEDIA akan menagih FULLERTON dengan standar PENYEDIA
saat ini dengan biaya yang wajar dan umum untuk LAYANAN KESEHATAN.
Tagihan beserta dokumen-dokumen pendukungnya harus diterima FULLERTON paling lambat 30 hari kalender setelah layanan
diberikan. Tagihan yang diterima melebihi 30 hari kalender setelah tanggal
pelayanan tidak akan dibayarkan.
|