Perpanjangan Kerjasama PT FULLERTON HEALTH INDONESIA

 

MEMO INTERNAL

 

Kepada           : Informasi, Counter Rawat Inap,Counter Rawat Jalan

 

Dari                 : Dept.Marketing

Hal                  : Pemberian Pelayanan Kesehatan PT FULLERTON HEALTH INDONESIA

________                                    ____________________________________________________

Bersama ini kami sampaikan , bahwa per tanggal 05 Februari 2019 PT FULLERTON HEALTH INDONESIA Perpanjangan Kerjasama dengan RS Citra Harapan

A.   Lingkup Pelayanan

a.  RAWAT INAP, yaitu

1. Perawatan Khusus;

2. Ruang perawatan biasa;

3. Tindakan pembedahan/operasi

4. Pelayanan harian;

5. Perawatan gawat darurat.

b.  RAWAT JALAN, yaitu:

1. Dokter umum;

2. Dokter spesialis;

3. Pemeriksaan diagnostik (laboratorium dan radiologi);

4. Pemberian obat;

5. Tindakan bedah sederhana, seperti extirpasi lipoma, ganglion.

c.  Perawatan di Unit Gawat Darurat (UGD) untuk kasus DARURAT; dan

d.  Pemeriksaan Klinis

B.    Prosedur Pelayanan

Prosedur penerimaan PASIEN asuransi individu

Tagihan PENYEDIA harus dirinci, termasuk biaya harian, untuk semua layanan, PENYEDIA harus melampirkan dokumen-dokumen berikut pada tagihan yang dikirim ke FULLERTON, termasuk namun tidak terbatas pada:

·      Asli formulir klaim / ringkasan medis / keterangan dokter (laporan singkat dari dokter yang menangani (termasuk anamnesa, riwayat dan diagnosa penyakit dan layanan yang diberikan kepada PASIEN selama perawatan di rumah sakit) yang telah ditandatangani PASIEN.

·      Asli faktur dan perinciannya.

·      Rincian biaya yang ditagihkan langsung pada pasien.

·      Asli SURAT JAMINAN.

·      PASIEN dengan usia di atas 17 tahun harus melampirkan fotokopi KTP. PASIEN dengan usia di bawah 17 tahun harus melampirkan akta kelahiran dan fotokopi KTP orangtua.

·      Asli Surat Pernyataan PASIEN yang telah ditandatangani.

·      Salinan surat rekomendasi dari rumah sakit lain, jika ada.

·      Salinan hasil dari tes laboratorium atau tes diagnostik lain, jika ada.

·      Rincian biaya jasa dokter.

·      Rincian penggunaan obat (dengan melampirkan buki resep dokter).

Dalam hal kecelakaan, PASIEN harus melampirkan semua dokumen di atas dengan tambahan penjelasan secara kronologis beserta detil kejadian.

C.   Ketentuan Pelayanan

Perawatan dan/atau keadaan berikut adalah pengecualian dan tidak akan dibayarkan oleh FULLERTON, sehingga harus langsung ditagihkan kepada PASIEN sebelum meninggalkan rumah sakit.

·         Perawatan yang secara medis tidak diperlukan (contoh: perawatan kosmetik, vitiligo (kelainan pigmen pada Perawatan kulit), asthenapia (kelelahan mata), anorexia (hilangnya selera makan), dan dispareunia (nyeri pasca sanggama).

·         Perawatan yang berhubungan dengan kecelakaan kerja.

·         Cacat lahir dan kelainan kongenital, yaitu semua kelainan, deformitas, penyakit, keadaan sakit atau cidera yang ada pada saat lahir [telah didiagnosa atau belum], kondisi herediter ataupun masalah yang disebabkan oleh hal-hal yang terjadi dalam 6 bulan setelah bayi dilahirkan [contoh: efek suatu obat].

·         Cuci darah (haemodialisa) kecuali dengan SURAT JAMINAN.

·         Konsultasi dan perawatan sehubungan dengan ketidaksuburan atau kesuburan, sterilisasi, pembatasan kelahiran, keluarga berencana, inseminasi buatan, dan sunat (khitanan) (kecuali disebutkan di SURAT JAMINAN).

·         Pemeriksaan Klinis rutin seperti layanan perawatan mata (termasuk myopia, astigmatisme) kecuali disebutkan pada SURAT JAMINAN.

·         Impotensi, disfungsi seksual, pergantian kelamin, dan infeksi atau penyakit yang ditularkan melalui hubungan seks termasuk HIV.

·         Kelainan psikiatri, mental, atau penyakit jiwa lainnya.

·         Perawatan yang berkaitan dengan keikutsertaan anggota dalam perang, huru-hara, demonstrasi, pemogokan, atau keributan sipil. Perawatan yang berkaiatan dengan perjalanan yang disengaja ke zona perang. Perawatan cidera atau keadaan sakit yang didapat ketika menjalankan tugas sebagai anggota polisi atau pasukan atau unit militer. Perawatan yang berhubungan dengan senjata penghancur massa, baik mengandung bom ataupun tidak.

·         Perawatan di rumah atau kunjungan dokter yang tidak disetujui dahulu oleh FULLERTON (persetujuan  akan diberikan bila perawatan di rumah dapat diterima secara medis sebagai pengganti perawatan di rumah sakit).

·         Biaya obat-obatan tanpa resep, prostesa, alat-alat koreksi (termasuk alat bantu pendengaran) dan alat-alat medis yang tidak berkaitan.

·         Perawatan yang berkaitan dengan penyalahgunaan obat atau alkohol.

·         Perawatan yang berkaitan dengan usaha bunuh diri.

·         Perawatan yang berhubungan dengan kelainan genetik atau cacat bawaan pada kaki, kaki bengkok atau datar, mata ikan, kapalan, bunion, atau  kuku-kuku jari kaki.

·         Perawatan dengan chiropractic atau akupunktur.

·         Hal-hal yang tidak berhubungan dengan perawatan secara medis, misalnya popok, pembalut wanita,  lap pencuci, sabun dan alat-alat pribadi lainnya.

·         Perawatan obesitas, penambahan berat badan, bulimia atau anoreksia nervosa.

·         Vitamin atas permintaan peserta dan tidak diresepkan oleh dokter.

·         Antibiotik yang secara medis tidak diperlukan dan tidak berhubungan dengan diagnosa.

·         Aborsi karena alasan psikologis atau sosial dan akibat yang ditimbulkannya.

·         Biaya-biaya pelayanan atau peralatan yang bersifat eksperimental atau penelitian, termasuk didalamnya perawatan, prosedur, fasilitas, peralatan, obat-obatan, penggunanan obat, atau alat yang tidak dikenal dalam praktik medis yang telah diterima, dan hal-hal lain yang belum mendapatkan persetujuan pemerintah pada saat pelayanan dilakukan.

·         Biaya pengisian formulir klaim oleh dokter atau dokter gigi.

·         Kondisi-kondisi medis yang disebabkan oleh bencana alam dan reaksi nuklir - termasuk namun tidak terbatas - radiasi nuklir, ionisasi, fusi, fisi atau polusi radioaktif.

·         Cidera, keadaan sakit atau kematian sebagai akibat dari keikutsertaan anggota dalam aktivitas berbahaya –meliputi tetapi tak terbatas pada- mendaki gunung, terbang layang, terjun payung parasailing, parasut, balon udara, bungee jumping, panjat tebing (meliputi penggunaan tali dan manusia), penjelajahan gua, pot holing, berbagai bentuk lomba kecepatan selain menggunakan kaki, olahraga professional, olahraga musim dingin, bertinju, menyelam (kecuali bersertifikasi atau menyelam dengan instruksi bersertifikasi dengan kedalaman tidak lebih dari 30 meter), dan penyelaman laut dalam.

·         Perawatan yang berhubungan dengan keikutsertaan anggota pada aktivitas melanggar hukum, termasuk dipenjarakan sebagai akibatnya.

·         Tes alergi tanpa indikasi medis, tes-tes yang berhubungan dengan fungsi reproduksi, dan tes kehamilan.

·         Perawatan kebotakan, atau rambut palsu.

·         Semua perawatan medis termasuk PERAWATAN GIGI dan MATA dengan tujuan kosmetik, kecuali sebagai akibat langsung dari suatu cidera.

·         Pelayanan Gigi Dasar (kecuali disebutkan di kartu Peserta).  Pelayanan Gigi Kompleks (kecuali dengan SURAT JAMINAN).

D.  Hak dan Kewajiban

Hak FULLERTON meliputi hal-hal berikut: a.   FULLERTON berhak mendapatkan LAYANAN KESEHATAN dari PENYEDIA bagi para PASIEN yang menjadi peserta di bawah pengelolaan FULLERTON sesuai dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam PK ini.

b.   FULLERTON berhak mendapatkan buku tarif sebagai acuan pembayaran klaim kepada PENYEDIA c.   FULLERTON berhak mendapatkan akses cuma-cuma kepada PASIEN melalui monitoring dan catatan medis PASIEN yang diperlukan dengan ketentuan sebagai berikut : d.   untuk mengetahui kondisi umum kesehatan PASIEN, FULLERTON berhak mendapatkan informasi dari tim medis PENYEDIA. e.   Untuk mengetahui pengobatan serta kondisi secara keseluruhan dari PASIEN, FULLERTON berhak mendapatkan informasi dari dokter yang merawat dan atau dengan perawat PENYEDIA dengan izin dari dokter yang merawat. f.     FULLERTON menjamin bahwa ia mempunyai izin yang diperlukan sebelum menggunakan persetujuan akses itu.

Kewajiban FULLERTON meliputi hal-hal berikut: a.       FULLERTON harus memberikan layanan yang cepat dan efisien kepada PENYEDIA untuk mendukung PK ini. Ini termasuk Call Centre / Hotline 24 jam yang dijaga selama 365 hari per tahun oleh staf yang terampil dalam Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia, agar dapat memberikan konfirmasi segera mengenai penerimaan PASIEN kepada PENYEDIA. Call centre 24 / Hotline jam juga dijaga oleh Petugas Medis untuk memudahkan komunikasi dengan staf medis dari PENYEDIA. FULLERTON harus memberitahukan kepada PENYEDIA mengenai keterangan tentang kontak yang diperlukan (Lihat Lampiran A).

b.   FULLERTON diwajibkan menerbitkan SURAT JAMINAN untuk PASIEN yang merupakan peserta FULLERTON, termasuk keterangan seperti jumlah maksimum yang ditanggung (jika ada), kelas kamar yang ditanggung, hal-hal yang tidak ditanggung (seperti namun tidak terbatas pada koran, pemakaian, telepon, tambahan makanan, dll..), BIAYA EXCESS, POTONGAN atau KO-ASURANSI yang akan dibayarkan langsung oleh PASIEN kepada PENYEDIA. Apabila alasan untuk penerimaan tidak jelas atau lebih bersifat gejala ketimbang diagnosa, maka FULLERTON akan menghubungi PENYEDIA setiap hari hingga diagnosa yang pasti dibuat. Apabila diagnosa yang ditegaskan adalah kejadian yang tidak ditanggung dalam polis PASIEN, maka FULLERTON akan memberitahukan kepada PENYEDIA bahwa jaminan akan dihentikan. Seluruh biaya yang timbul hingga saat itu akan tetap ditanggung oleh FULLERTON.

c.   FULLERTON diwajibkan menerbitkan bukti keanggotaan dalam bentuk fisik kartu peserta atau kartu elektronik yang dapat dipergunakan oleh setiap PASIEN untuk mendapatkan LAYANAN KESEHATAN dari PENYEDIA dan FULLERTON wajib memberikan informasi kepada PENYEDIA atas perubahan kepesertaan, benefit peserta, dan hal-hal lain yang terkait dengan Perjanjian Kerja sama ini.

d.     FULLERTON diwajibkan membayar semua faktur untuk dan atas nama PASIEN yang diserahkan oleh PENYEDIA dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah penerimaan faktur asli serta dokumen yang relevan lainnya secara lengkap.

Hak PENYEDIA mencakup hal-hal berikut: a.   PENYEDIA berhak menerima pembayaran biaya-biaya LAYANAN KESEHATAN peserta yang dikelola oleh FULLERTON sesuai ketentuan yang disepakati. b.   PENYEDIA berhak menerima informasi dari FULLERTON mengenai perubahan kepesertaan, benefit peserta, dan hal-hal lain yang terkait dengan Perjanjian Kerjasama ini.

Kewajiban PENYEDIA mencakup hal-hal berikut: v  PENYEDIA akan menerima dan menyediakan layanan tepat waktu kepada PASIEN sebagaimana yang biasa diberikan kepada para pelanggan PENYEDIA, dan PENYEDIA harus memastikan bahwa LAYANAN KESEHATAN yang diberikan kepada PASIEN memang adalah untuk KEPERLUAN MEDIS. v  PENYEDIA harus memastikan keberlakuan kartu peserta dengan memeriksa bagian depan atau belakang kartu peserta dimana terdapat merek dagang FULLERTON HEALTH INDONESIA® dan/atau merek dagang Medilum (contoh merek dagang dapat dilihat pada Lampiran E) dan memeriksa apakah tanggal Daluarsanya yang tertera belum terlewati. Bila PENYEDIA mempunyai alasan untuk mencurigai bahwa orang menggunakan kartu peserta tersebut tidak sesuai dengan keterangan yang tertera pada kartu, maka PENYEDIA diberi hak oleh FULLERTON untuk meminta keterangan lebih lanjut tentang orang yang bersangkutan (misalnya KTP, SIM, Paspor. dsb.) Bila PASIEN mengaku pada PENYEDIA bahwa ia adalah peserta FULLERTON tetapi lupa membawa kartu peserta, PENYEDIA harus menelepon Call Centre / Hotline 24 Jam dari FULLERTON untuk meminta penegasan petugas FULLERTON agar dapat memberikan otorisasi bila orang yang bersangkutan dapat menunjukkan bukti diri lain yang sesuai kepada PENYEDIA (mis. KTP, SIM, Paspor, dsb) kemudian PENYEDIA akan meminta PASIEN informasi mengenai nama PASIEN, keluhan utama / diagnosa / pemeriksaan sehingga PASIEN yang bersangkutan minta dirawat-inap, dan nama dokter yang merawat (bila diketahui). Setelah memperoleh informasi di atas, PENYEDIA akan menelepon Call Centre/ Hotline 24 Jam dari FULLERTON untuk meminta otorisasi melayani PASIEN yang bersangkutan.

v  PENYEDIA harus memberikan LAYANAN KESEHATAN yang bermutu dengan harga yang pantas kepada PASIEN yang dirujuk oleh FULLERTON. PENYEDIA setuju membebankan kepada FULLERTON keseluruhan biaya yang umum yang berlaku bagi PASIEN lainnya pada PENYEDIA. Secara khusus, PENYEDIA setuju untuk tidak membebankan biaya yang lebih tinggi karena kewarganegaraan dari PASIEN. Selanjutnya, PENYEDIA harus memberitahukan kepada FULLERTON tentang perubahan tarif yang berlaku untuk LAYANAN KESEHATAN 1 (satu) bulan sebelumnya. v  PENYEDIA harus memberikan kepada FULLERTON laporan medis yang diperbarui secara tepat waktu, atas permintaan dari FULLERTON. PENYEDIA harus memudahkan kontak langsung antara dokter yang menangani dan FULLERTON untuk mendorong dokter tersebut menjawab secara langsung telepon dari FULLERTON dari waktu ke waktu. v  PENYEDIA harus memastikan kelayakan PASIEN serta validitas dan tanggal daluarsa yang tertera pada SURAT JAMINAN untuk mendapatkan pelayanan tertentu. v  Dalam KEADAAN GAWAT DARURAT, PENYEDIA wajib memberikan pertolongan dan perawatan terlebih dahulu kepada PASIEN, kemudian dapat menghubungi FULLERTON dalam kurun waktu 1x24 jam untuk mendapatkan nomor jaminan.

v  PENYEDIA harus menyediakan kamar untuk PASIEN sesuai dengan hak untuk akomodasi sebagaimana otorisasi yang dicantumkan dalam SURAT JAMINAN yang dikirim oleh FULLERTON melalui fax.

v  Apabila kamar dengan kelas yang sesuai tidak tersedia, maka PENYEDIA akan menghubungi hotline FULLERTON untuk mendapat instruksi lebih lanjut. v  Apabila Kelas Kamar yang sesuai atau tidak sesuai tersedia dalam waktu 48 (empat puluh delapan) jam, PENYEDIA harus menghubungi hotline FULLERTON untuk mendapat instruksi lebih lanjut. v  Jika PASIEN tidak setuju untuk membayar kamar yang lebih tinggi, maka PENYEDIA harus segera memberitahukan kepada FULLERTON dan FULLERTON harus memberikan instruksi yang jelas secepatnya. v  Klasifikasi kamar harus disediakan sesuai dengan hak yang ditanggung untuk PASIEN (sebagaimana disebutkan dalam SURAT JAMINAN), kecuali karena kondisi PASIEN misalnya menderita penyakit menular, penyakit yang membahayakan  sistem kekebalan tubuh (immuno-compromised disease) atau alasan medis lain yang dianggap perlu untuk mengisolasi PASIEN, maka ia harus ditempatkan dalam ruang khusus. PENYEDIA harus segera memberitahukan kepada FULLERTON tentang perubahan kamar dan mengenai kelebihan jumlah yang ditanggung (termasuk kamar, tes diagnostic, tindakan medis, biaya dokter, dst) yang timbul dari tindakan tersebut. v  Bila seorang PASIEN meminta dirawat-inap dalam kelas kamar yang lebih tinggi daripada yang tertera dalam otorisasi Melalui Fax dari FULLERTON, PENYEDIA  akan memastikan dulu bahwa PASIEN yang bersangkutan setuju membayar selisih biaya kamar dan perawatan langsung kepada PENYEDIA  pada waktu pasien selesai menjalani rawat-inap, kemudian akan melaksanakan semua layanan yang diperlukan sejauh otorisasi yang diberikan oleh FULLERTON. v  FULLERTON akan memberikan otorisasi rawat-inap sampai batas jumlah hari yang ditentukan. Setelah masa RAWAT INAP yang sesuai otorisasi berakhir, PENYEDIA  perlu menghubungi FULLERTON untuk persetujuan kedua bila rawat inap perlu dilanjutkan dimana biayanya diharapkan akan ditutup oleh FULLERTON. v  FULLERTON mendorong PENYEDIA  untuk tidak memakai denominasi kamar yang membingungkan; tetapi menggunakan denominasi yang jelas seperti kelas III, II, I, VIP. VVIP. SUPER VVIP, dst

v  PENYEDIA  harus memastikan integritas dan profesionalisme tingkat tinggi dalam pemberian LAYANAN KESEHATAN kepada PASIEN dari FULLERTON dan segera memberitahukan kepada FULLERTON mengenai hal-hal dan tantangan yang mungkin menghambat PENYEDIA untuk melakukan hal tersebut.

v  PENYEDIA akan menagih FULLERTON dengan standar PENYEDIA saat ini dengan biaya yang wajar dan umum untuk LAYANAN KESEHATAN. Tagihan beserta dokumen-dokumen pendukungnya harus diterima FULLERTON paling lambat 30 hari kalender setelah layanan diberikan. Tagihan yang diterima melebihi 30 hari kalender setelah tanggal pelayanan tidak akan dibayarkan.